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乳腺钼靶:查与不查,是个问题

2014-10-23 11:05:54 来源:《大众健康》
  以往,各个国家的肿瘤机构和专家一再强调,为了预防和早期筛查乳腺癌,40岁以前的女性,至少每3年接受一次专科医生检查;40岁以后,最好每年接受体检,并作个乳腺钼靶X线检查(简称乳房X线检查)。高风险的女性,如一级血亲患有乳腺癌的、10~30岁之间接受过胸部放射线治疗的,应该每年接受一次乳腺钼靶X线和核磁共振检查。
  然而,这一观点近来受到来自加拿大和挪威的一些专家的质疑。
  来自英国权威医学杂志上的一篇论文引起了激烈争论。该论文指出,每年一次的乳腺钼靶X线检查并不能降低乳腺癌死亡率。这一结论对各国医学界一直坚持的做法提出了挑战,随即引起轩然大波。
  于是,作不作乳房X线检查不仅导致专业人员左右为难,更让女性患者纠结万分,她们关心的是,到底该不该作乳房X线检查呢?
  一篇论文提出的质疑
  2014年2月11日,著名的《英国医学杂志》(BMJ)发表了加拿大国家乳房普查研究项目研究员米勒(Anthony B·Miller)等人的一篇文章,称以预防为目的、每年进行一次的乳腺钼靶X线检查并不能降低乳癌死亡率。在作过乳房X线检查和没有作过检查的女性中,乳癌导致的死亡率和所有原因导致的死亡率并无二致。而且,在通过乳房X线检查发现并进行了治疗的癌症肿块中,有五分之一的肿块对女性的健康并不构成威胁,也不需要进行化疗、手术或放疗等治疗。
  一共有89835名40~59岁的女性参加了在加拿大6个省一共15个癌症中心进行的对照研究,她们被随机分为进行定期乳房X光检查和只进行乳房体检组(对照组),研究时间达25年之久。在长达25年的追踪后,乳房X线检查组一共诊断出3250例乳癌,其中500例死于乳癌;对照组则诊断出3133例乳癌,其中505例死于乳癌。
  研究人员得出结论,40~59岁女性每年进行乳房X线检查并不能降低乳癌的死亡率,也不优于普通体检的诊断率。此外,还有22%的女性因为接受乳房X线检查被过度诊断为乳癌。所以,乳房X线检查没有必要,也没有作用。
  同这篇文章一起发表在同一期杂志上的,还有挪威奥斯陆大学和美国哈佛大学公共卫生学院的流行病学家和筛查研究员梅特·卡拉格博士(Mette Kalager)写的社论《泛滥的乳房X线检查》。在这篇社论中,卡拉格赞同米勒等人的结论,也对乳房X线检查提出了质疑。
  卡拉格认为,这样的结果与现在有了更好的治疗药物(如它莫昔芬)不无关系,更有效的治疗使提早发现癌症肿块显得不那么重要了。
  当然,质疑乳房X线检查必要性的结论并非只是因为查与不查结果差不多,还有其他原因,例如经济的、伦理的和个人感受的原因。乳癌筛查专家、美国北卡罗莱纳大学的医学教授拉塞尔·P·哈里斯(Russell P· Harris)称,乳房X线检查会让女性感到不舒服,她们也理应感到不舒服,因为决定作乳房X线检查本来也不应该是一件快乐的事。
  钼靶检查与过度治疗
  然而,除了不快乐外,女性接受乳房x线检查还可能陷入过度治疗的陷阱,加剧心理负担,从而造成新的健康问题。
  美国癌症学会官方网站上的一名患者,就描述了自己接受乳房X线检查而备受煎熬的历程。这名女性听从医生的建议,从30岁起每年接受钼靶乳房X线,因为这位女性早年患有纤维囊性乳房疾病,医生和她自己都担心她会患上乳腺癌。
  前几年,每年的检查都没有问题,但是每年检查也为她带来了不便和麻烦。不过,她都忍受了,到了41岁,她被诊断患有乳腺导管原位癌,接受了乳房肿瘤切除和放疗。此后,她每年接受乳房X线检查,并接受了3次手术去除囊肿,以防复发。多年之后,她并未发现乳腺癌复发。但是,她决定第五次接受手术,彻底切除双侧乳房,尽管只有一侧患有乳腺癌。
  对于这位患者的检查和治疗,存在不同的看法。在一些医生看来,她的乳癌诊治有一些并不适当的选择:一是从30岁起就每年接受X线检查并不必要;二是在第一手术后没有必要年年进行X线检查;三是没有必要切除双乳,因为没有基因诊断证据证明这位女性属于乳腺癌高发人群。
  支持质疑的声音
  1996年,挪威政府开展了一项政府资助的乳房X线普查项目。该项目经过10年时间在全挪威实现了普遍推广。从2005年以后,挪威所有50~69岁女性均被建议每2年采用X线检查乳房1次,其中有77%的女性听从这一建议进行了检查。
  尽管挪威政府的出发点是好的,而且,这一普查也的确及早发现了一些女性的早期乳癌,但是,研究人员对挪威这项普遍开展的乳房X线筛查进行评估发现,这一检查造成了15%~25%的乳癌过度诊断。假如一些女性一生都不接受普查,她们一生中可能不会出现临床症状的乳癌。也就是说,她们的乳癌永远不会进展为临床期,或者在乳癌出现临床表现之前,她们就已死于其他原因。
  一旦过度检查和诊断为乳癌后,又必不可少地会采用各种方式治疗,这些治疗就属于过度治疗。这样的过度检查和诊治不会对女性带来任何益处。有趣的是,卡拉格博士参与了这项研究,而且研究结果发表于2012年4月3日的《内科学年鉴》上。
  反对质疑的声音
  米勒的论文一经发表,就引发了激烈的讨论。在BMJ的那篇文章下面的评论栏里,世界各国的肿瘤医生和放射科医生为此争论不休。
  对于“乳房X线检查总体无用,甚至有害”的观点,有一些专业人员并不认同,例如美国癌症协会癌症控制主任理查德·C·文德(Richard C. Wender)博士认为,乳房X线检查的临床试验的综合数据显示,在40多岁的女性中,乳房X线检查至少降低了15%的乳癌死亡率,在年龄更大的女性中降低了至少20%。
  不过,文德称,美国癌症协会已经召集了一个专家小组,正在审查和乳房X线检查有关的所有研究,加拿大的这项研究也包括在内,可能在今年年底他们将发布修订后的准则。另一些专家则预计,随着时间的推移,乳房X线检查的优势将会显现。
  中国的研究人员尚未加入到争论中。不过有相当多的研究人员赞同乳房X线检查。在2012年6月的《肿瘤》杂志上发表的一篇题为《中国妇女乳腺X线钼靶摄影普查成本效益分析》的论文中,研究人员得出的结论是,中国女性采用X线乳房普查可降低乳癌死亡率约15%。
  不过,今天加拿大和挪威的研究会导致专业人员和普通女性的两极分化,一方相信定期作乳房X线检查可以挽救更多有可能患乳癌的人的生命,另一方认为定期作乳房X线检查有益无害的说法缺乏证据,或者至少是证据不足。
  实际上,普遍进行乳房X线检查的国家大多是发达国家,例如美国每年大约要做3700万例乳房X线检查,每次检查的费用约为100美元(人民币600元)。40岁及以上的女性有四分之三表示,曾在过去的一年里接受过乳房X线检查。在几个欧洲国家,年龄在50~69岁的女性中,有超过90%至少进行过一次乳房X线检查。
  不过,现在正是这些国家怀疑这类检查和类似的检查是过度医疗,包括过度检查和过度治疗。
  英国陷入同样的争论
  除了加拿大、美国、挪威等,现在英国也在反思这一检查。英国牛津大学的研究人员称,虽然女性乳癌死亡率自20世纪80年代以来一直在稳步下降,但并没有证据显示,定期进行乳房X线检查是乳癌死亡率下降的原因。
  牛津大学的研究人员分析了英格兰1988年开始乳房X线检查之前和之后共39年的死亡率后,得出了这一结论。他们发现,乳癌死亡率下降最大的人群是40岁以下的女性,而这个年龄段的女性并没有被包括在英国国民保健的定期乳癌筛查项目中。
  但是,牛津大学的这项研究同样引起了争论,反驳之声最大的是卫生管理部门——英国卫生部。该部门认为英国的乳癌筛查已经进行了25年,在进行了乳癌筛查的人群中,因乳癌造成的死亡率下降了20%。尽管每年英国为此项计划要花费约7500万英镑,但英国卫生部现在还希望将这一项目扩大,到2016年,所有年龄在47和73岁之间的女性都要进行乳房X线检查。
  选择的纠结
  不过,最困难的是普通女性,她们应当听谁的?
  实际上,很多癌症肿块生长缓慢,或根本不生长,也不需要治疗。有些癌症肿块,包括乳癌甚至会萎缩或自行消失。但是,一旦癌症肿块被检测到,就不知道它是否会带来危险,所以医生都会要求被检查者进行治疗。这也正是受检者最纠结的地方,会增添很大的心病。
  一位专家的建议或许可以参考。
  以一位健康的42岁白人妇女为例,她没有乳腺症状,并且没有乳腺癌或卵巢癌家族史;她从未接受过乳房X线检查;她出现月经初潮的年龄是14岁,生第一个孩子的年龄是26岁;她中度超重,大多数晚上饮葡萄酒2杯。
  加拿大多伦多大学桑尼布鲁克(Sunnybrook)卫生科学中心肿瘤内科的埃伦·华纳医生认为,由于这位女性没有主要的危险因素,即乳腺癌家族史或者癌前病变史,因此,没有必要每年进行乳房X线检查。不过,在未来的8年时间里(即她到50岁时),她患乳腺癌的几率大约为1/80,她死于乳腺癌的几率约为1/400。所以,她每2年进行1次乳房X线检查是适当的,因为这种检查可以查出她这个年龄段的女性2/3的乳腺癌,并将使其乳腺癌所致的死亡危险下降15%。不过,华纳也认为,健康的生活方式也能降低她发生乳腺癌的几率,如控制体重、避免过度饮酒和进行有规律的体育活动。
  也许,目前女性对于乳房X线检查的选择,更应当考虑的是是否有家族史。如果有家族史,进行乳房X线检查可能最有益。此外,35岁以上女性每天洗澡的时候可以用手检查乳房,如果发现异常肿块,就应马上就诊。
  (文 张田勘)

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